da inviare a mezzo fax

Alla cortese attenzione

del presidente dell’associazione

TEMPO & MEMORIA

Via Garibaldi, 104    84035 POLLA (Sa)

Oggetto: Richiesta di adesione

SETTORE:      (  ) Teatro    (  ) Danza    (  ) Musica

Il sottoscritto _____________________________________

nato a _____________________________il_____________

residente a_______________________________________

Via_____________________________________ N°______

Comune__________________________________

Provincia _________

tel. _________________________

cell.________________________

chiede di essere iscritto come tesserato e di partecipare a tutte le attività che l’associazione porrà in essere

- dichiara: di aver preso visione del Regolamento Interno.

Visto accettazione associazione                                                                                    Firma           

________________________                                                                                                            __________________

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CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Io sottoscritto ______________________________________ _________

Pienamente informato delle caratteristiche del trattamento e rilevato che lo stesso è effettuato nella piena osservanza del Codice della Privacy e delle autorizzazioni generali del Garante:

� do il consenso al trattamento dei dati personali anche sensibili, anche per la loro comunicazione a terzi, per le finalità informative

Lì

Firma leggibile ______________________________